注文日： ─ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月  ─ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 価格には、消費税が含まれています。※価格は必ずページでご確認ください。 商品名 価　格 ケース数 購入金額 ナノクラスター水VIVO１ケース（500mlボトル24本入） 5,132円 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ケース 円 ナノクラスター水VIVO１ケース（２Ｌボトル６本入） 3,369円 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ケース 円 ご希望のお支払い方法にチェックをしてください。 代金引換 後払い（コンビニ/郵便振替）※NP後払いが適用されます。審査がございます ※手数料：代金引換340円　NP後払い210円 お申込み者の情報をご記入ください（赤字のタイトルは必須項目ですので必ずご記入ください）。 氏名（漢字） 例）鈴木　太郎 ふりがな 例）すずき　たろう 郵便番号 例）123-4567 住所1 住所2（マンション名等） 電話 例）03-1234-5678 FAX 例）03-1234-5678 携帯電話 例）090-1234-5678 Eメール 例）suzuki@mm.co.jp 配送先がお申し込み者と違う場合のみご記入ください（同一の場合は空白）。 氏名（漢字） 例）斉藤　太郎 ふりがな 例）さいとう　たろう 郵便番号 例）111-2222 住所1 住所2（マンション名等） 電話 例）03-1111-2222 FAX 例）03-1111-3333 携帯電話 例）090-1111-2222 配送日時の指定がある場合はご記入ください（お申込み日より３日以降の日時をご指定ください）。 最短でのお届けご希望の時は、日時指定をしないでください。 配送日 ─ 2005 2006 2007 年 ─ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 ─ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 配送時間 時間指定なし 10-12時 11-13時 12-14時 13-15時 14-16時 15-17時 16-18時 17-19時 18-20時 19-21時 20-22時 21-23寺 22-24時 所定項目をご記入の上、プリントアウトして下記へファックスしてください